государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Противотуберкулёзный диспансер №1
министерства здравоохранения краснодарского края
Сочи, Центральный район,
улица Дагомысская, 44,
телефон: (862) 261-41-77.

Остропрогрессирующие формы туберкулёза: диагностика, клиника и лечение

В начале 90-х годов на фоне резко осложнившейся социально-экономической и эпидемиологической ситуации отмечалось значительное увеличение остропрогрессирующих форм туберкулёза, появилась новая категория больных наиболее неблагополучная в клиническом и терапевтическом отношении. Термин доантибактериальной эпохи «скоротечная чахотка» обрёл новую жизнь. К особенностям остропрогрессирующих форм туберкулёза относят распространённость поражений, наличие казеозного компонента, массивного бактериовыделения, выраженной интоксикации на фоне вторичного иммунодефицита, белкового голодания и алиментарной дистрофии. [2]. Остропрогрессирующее течение встречается, прежде всего, при казеозной пневмонии, как впервые выявленной, так и осложнившей течение любой формы лёгочного туберкулёза, а также при различных диссеминациях и генерализации процесса.

Казеозная пневмония (КП) характеризуется развитием в лёгочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеозного компонента и поражением не менее доли лёгкого, острым началом, тяжёлым состоянием больного за счёт выраженной интоксикации и лёгочно-сердечной недостаточности [3]. Чаще всего КП осложняет течение фиброзно-вернозного и диссеминированного туберкулёза лёгких [8].

Наиболее благоприятным исходом КП является трансформация в фиброзно-кавернозный туберкулёз. При КП отмечается самая высокая летальность из всех форм лёгочного туберкулёза.

Материалы и методы

Случаи КП были отобраны ретроспективно по стандартным историям болезни за период с 1992 по 2002 годы среди больных, находившихся на лечении в первом терапевтическом отделении Сочинского противотуберкулёзного диспансера, в которое госпитализируются больные с наиболее тяжёлыми формами туберкулёза. Учитывалась характерная клиника остропрогрессирующего туберкулёза, рентгенологическая картина с поражением не менее одной доли лёгкого, бактериологические данные и результаты других методов диагностики. В случаях летального исхода обрабатывались данные патологоанатомических исследований.

Результаты

Из 146 больных с диагнозом КП было выписано 87 пациентов, скончалось 59 (соотношение 1,4:1,0). За период 2000-2002 годов это соотношение стало более благоприятным — 28 выписанных больных на 15 скончавшихся и приблизилось к 2:1. Из числа умерших в срок до 10 дней с момента поступления — 31 человек, что составляет 52,5% от всех скончавшихся по поводу КП. Из 87 выписанных пациентов у 14 был окончательный диагноз КП, а у 73 — фиброзно-кавернозный туберкулёз, что связано преимущественно с продолжительностью курса лечения.

Среди 146 больных впервые выявленная острая КП была у 51 человека (34,9%). Большинство больных были в возрасте от 24 до 50 лет (92%), мужчин было 132 (90,4%), женщин — 14 (9,5%). Заведомо асоциальных лиц было 59 человек (40,4%).

Хронический алкоголизм, наркомания или психические заболевания диагностированы у 117 больных (80,1%). У 124 больных удалось получить положительный результат анализа мокроты, из них в 103 случаях (83%) была выявлена устойчивость хотя бы к одному противотуберкулёзному препарату. Полирезистентная устойчивость выявлена у 37 больных (35,9%). Рентгенологические изменения характерные для КП в 68% имели односторонний характер, поражение одной доли отмечалось у 13%, двух — у 38,4%, трёх и более — у 48,6% больных.

Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л проведено у 101 пациента, из них у большинства реакции были отрицательными или слабоположительными — 74 человека (73,2%).

Из общеклинических исследований наиболее характерными были изменения в гемограмме — лимфопения и ускоренное СОЭ.

Таблица №1. Распределение случаев КП у впервые выявленных и повторных больных с учётом распространённости процесса в лёгких.

Форма КП Число больных Распространённость процесса в лёгких
1 доля 2 доли 3 доли
Острая 51 (34,9%) 12 18 21
У повторных 95 (65,1%) 7 38 50
Всего: 146 19 (13%) 56 (38,4%) 70 (48,6%)

К наиболее частым осложнениям относилась лёгочно-сердечная недостаточность, кровохарканье, кахексия и интоксикация; встречались спонтанный пневмоторакс, лейкемоидные реакции, амилоидоз у хронических больных.

С учётом течения заболевания, клинико-рентгенологической и лабораторной картины выделены 2 типа КП:

Первый — с более благоприятным течением и менее выраженным казеозным компонентом.

Второй — с выраженным преобладанием казеозного компонента специфического воспаления и признаками аутоиммунной агрессии.

Прямой зависимости типа течения КП от объёма поражения не отмечалось, но, в целом, при втором типе распространённость процесса была больше.

Таблица № 2. Распределение больных по типам и результатам терапии.

Тип КП Число больных Из них умерло Летальность Выписано (стабилизация) Прекратили бациловыделение Эффективность абацилирования
I 81 6 7,4% 75 59 78,6%
II 65 53 81,5% 12 7 58,3%
Всего: 146 59 40% 87 66 75,8%

Основой лечения остропрогрессирующих форм туберкулёза была комбинированная интенсивная химиотерапия с подключением резервных препаратов, преимущественно с парентеральным введением (в основном, внутривенным) изониазида, рифампицина и аминогликозидов противотуберкулёзного действия. Каждый случай КП до получения результатов анализа чувствительности выделенных культур рассматривался как вероятно лекарственноустойчивый. Терапия проводилась в два этапа согласно рекомендациям. [4, 5, 6, 7, 8]. С впервые выявленной (острой) КП больные получали на первом этапе 4 HRZES-K при сопутствующей ХНЗЛ и с фторхинолонами, а на втором — 4-6 HREsZ-Pr или 6 НзКЕз-Z. При возникновении КП у больных, ранее болевших туберкулёзом, сразу применялась полихимиотерапия с подключением комплекса резервных препаратов. Примерная схема химиотерапии до получения данных об устойчивости культур MBT — HRAB/в ZsEsPrOfl, при дефиците таривида использовался ципрофлоксацин.

Для дезинтоксикации применялись вливания гемодеза, реополиглюкина, одногруппной СЗП и других. Больные получали иммунномодуляторы, антиферментные препараты (гордокс, контрикал) и антиоксиданты. К назначению глюкокортикоидов на раннем этапе мы подходили крайне осторожно, учитывая эффект быстрого «вываливания» казеозных масс при их применении. Назначались они только по жизненным показаниям, при явлениях тотальной блокады казеозом бронхиального дерева и других.

В последующем назначались стимуляторы и общеукрепляющие средства с целью подготовки к возможному оперативному лечению. Больные КП на всех этапах требовали тщательной и индивидуальной симптоматической терапии.

В результате проведённой терапии удалось добиться стабилизации процесса у всех 87 выписанных больных, бацилловыделение прекратилось у 66 больных (75,8%).

Выводы

Современный остропрогрессирующий туберкулёз, и в частности — КП, были описаны ранее в публикациях конца 90-х годов прошлого века [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8], однако клинические исследования проводились преимущественно с впервые выявленными формами, острой КП. Данное исследование проводилось над обеими группами КП — как острой, так и развившейся как обострение диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулёза. Наши результаты свидетельствуют, что частота КП даже в относительно благополучных регионах страны остается высокой, при прогрессировании ранее леченого туберкулёза и осложнении его КП чаще отмечается лекарственная устойчивость и более распространённая зона поражения лёгочной паренхимы. Исходы заболевания в большей степени определяются не исходной формой — острой или повторной КП, а типом заболевания с большей или меньшей сохранностью иммунобиологических сил организма и качеством проводимой терапии. Клинически это проявляется наличием двух основных групп больных: первая с более доброкачественным течением, вторая с признаками выраженной аутоиммунной агрессии и неуклонным прогрессированием. Первую группу мы можем к настоящему времени относительно эффективно лечить, вторая остаётся клинической проблемой.

Заключение

Наиболее частой и клинически значимой формой остропрогрессирующего туберкулёза является казеозная пневмония. Не всегда учитываются все случаи КП, часть из них, с более доброкачественным течением (1 тип), проходит под рубрикой инфильтративного туберкулёза (в основном, лобиты), что сказывается на показателях эффективности терапии и статистическом учёте в целом. Целесообразно разделение КП не только на впервые выявленную и повторную, но и по клиническим типам на две основные группы, что позволяет определиться с выбором терапии и прогнозом заболевания на более раннем этапе. На фоне адекватной терапии у 87 выписанных больных удалось достигнуть клинико-рентгенологического улучшения с последующей стабилизацией и трансформацией процесса в фиброзно-кавернозный туберкулёз. Эффективность прекращения бацилловыделения составила 75,8%. По данным В.Ю. Мишина, при наблюдении за 52 больными острой КП удалось достигнуть прекращения бацилловыделения у 82,7% больных к концу 6-го месяца химиотерапии. [4]. Разница в показателе эффективности прекращения бацилловыделения в 7% связанна как с более широкими возможностями центральной клиники, так и несколько разным составом больных, в том числе и в социальном плане.

Таким образом, интенсивная химиотерапия и рациональное применение патогенетических и симптоматических средств позволяет достигать клинического эффекта и добиваться прекращения выделения MBT у значительного числа больных, даже при такой тяжёлой форме туберкулёза лёгких, как казеозная пневмония.

Список литературы

  1. Дорошенкова А.Е., Земскова З.С., Бабаева И.Ю. Клинико-морфологические особенности диссеминированного туберкулёза лёгких в период эндемии. // Куб. научн. мед. вестник. 2001. №4. с. 7-10.
  2. Дорошенкова А.Е., Бабаева И.Ю., Сигидина А.И. и др. Диссеминированный туберкулёз лёгких в современных эпидемиологических условиях. // Куб. научн. мед. вестник. 2001. №10. (спецвыпуск) — с. 29-35.
  3. Ерохин В.В., Земскова З.С. Патологическая анатомия туберкулёза. -М., 1998.
  4. Мишин В.Ю. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и лече-ние.//Пробл. туб. — 2001. №3. с. 22-29.
  5. Мишин В.Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулёз лёгких: диагностика и лечение. // Пульмонология. — 2001. №4. с. 40-45.
  6. Соколова Г. Б. Новые технологии химиотерапии туберкулёзной инфекции. Пособие для врачей. НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова. М., 2000. — 18 стр.
  7. Хоменко А.Г., Чуканов В.И., Корнев АА. Эффективность химиотерапии туберкулёза лёгких с лекарственно-устойчивыми микобактериями. // Пробл. туб. — 1996. №6 — с. 42-44.
  8. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю, Современные подходы к лечению остро-прогрессирующих форм туберкулёза лёгких. // Куб. научн. Мед. вестник, 1997. №6-7. с. 35-37.