государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Противотуберкулёзный диспансер №1
министерства здравоохранения краснодарского края
Сочи, Центральный район,
улица Дагомысская, 44,
телефон: (862) 261-41-77.

Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков

Глава I. Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков

Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков является одним из важных разделов комплексного плана борьбы с туберкулёзом. От правильной организации и качественного выполнения этого раздела зависит своевременное выявление туберкулёза среди детей, что обеспечивает возможность предупреждения развития локального туберкулёза. По данным литературы, заболеваемость туберкулёзом детей в 100% случаев от числа заболевших формируется из групп повышенного «риска», причём 51% из них составляют дети подростки из очагов туберкулёзной инфекции. Таким образом, основной целью раннего выявления является выделение групп детей повышенного «риска» по заболеванию туберкулёзом. К группам повышенного риска относятся:

  1. Здоровые дети и подростки из семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными больными.
  2. Дети и подростки с первичным туберкулёзным инфицированием.
  3. Все инфицированные дети и подростки с гиперергическими туберкулиновыми пробами.
  4. Тубинфицированные, при увеличении папулы в динамике на 6 мм и более.
  5. Дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15-16 мм).
  6. Тубифицированные:
    • с хроническими неспецифическими заболеваниями;
    • с системными заболеваниями;
    • дети, получающие лечение гормонами, цитостатиками;
    • ВИЧ инфицированные;
    • с субфебрилитетом неясной этиологии;
    • дети и подростки из эпидемиологически неблагополучных по туберкулёзу территорий;
    • не вакцинированные вакциной БЦЖ дети в период новорождённости;
    • дети с послепрививочными осложнениями;
    • дети и подростки из социальных групп риска, не имеющие медицинской документации, находящиеся в приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей и приёмниках-распределителях.

К методам раннего выявления туберкулёза относятся туберкулинодиагностика и флюорография, причём туберкулинодиагностика является основным методом у детей до 15 лет. С 15-летнего возраста используются оба метода раннего выявления. Интервал между туберкулинодиагностикой и флюорографией должен быть не более 6 месяцев. Работу по раннему выявлению туберкулёза у детей и подростков проводит общая лечебная сеть.

Глава II. Туберкулинодиагностика.

Основным методом раннего выявления туберкулёзной инфекции у детей является систематическая туберкулинодиагностика. Основной её целью является изучение инфицированности микробактериями туберкулёза населения, основанное на применении туберкулиновых проб.

С 1974 г. — используется единая туберкулиновая проба — реакция Манту с 2ТЕ. Туберкулинодиагностика у детей и подростков осуществляется по следующим направлениям:

  1. Массовая систематическая плановая туберкулинодиагностика
    Цели массовой туберкулинодиагностики: выявление лиц впервые инфицированных МБТ; с гиперрергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин; отбор на вакцинацию БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме; отбор на ревакцинацию БЦЖ; ранняя диагностика туберкулёза у детей и подростков. Согласно Приказу министерства здравоохранения Российской Федерации №109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации», туберкулинодиагностика проводится всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста (за исключением детей с медико-социальными факторами риска) ежегодно, независимо от предыдущего результата.
  2. Индивидуальная туберкулинодиагностика
    Цели индивидуальной туберкулинодиагностики: дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину; диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза и других заболеваний; определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину; определение активности туберкулёзного процесса и оценка эффективности противотуберкулёзного лечения.

Организация и проведение туберкулинодиагностики.

Планирование и контроль за выполнением плана по полному охвату детей и подростков туберкулинодиагностикой в установленные сроки, контроль за правильностью хранения туберкулина и качеством проводимых туберкулиновых проб осуществляют санитарно-эпидемиологические станции. Они также планируют распределение и своевременно снабжают учреждения общей медицинской сети туберкулином.

Фтизиопедиатры ведут организованно-методическую работу по раннему выявлению туберкулёза, а также осуществляют важную работу по квалифицированному обследованию на туберкулёз лиц, направленных в диспансер и наблюдающихся в группах «риска». Массовая плановая туберкулинодиагностика осуществляется бригадным методом. Специальным приказом бригада формируется из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений и состоит из трёх человек — врач и две медсестры, подготовленные по специальной программе в противотуберкулёзном диспансере, имеющие доступ к работе по туберкулинодиагностике и вакцинации БЦЖ (приложение 1). Бригада работает по утверждённому графику постановки, чтения пробы, а также проведения ревакцинации БЦЖ. В городах проба Манту с 2ТЕ ставится несколькими бригадами детям детских комбинатов, ясель, детских садов, школ, подросткам профтехучилищ, техникумов и т.д., в сельской местности — выездными бригадами, организованными в районных и участковых больницах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба Манту 2ТЕ ставится в детской поликлинике, на фельдшерско-акушерском пункте. Ежегодно туберкулинодиагностикой должно быть охвачено 90-95% детей и подростков данного района, города, области и т.д.

Проба Манту с 2ТЕ проводится всем практически здоровым детям и подросткам, независимо от результатов предыдущей пробы. Проба ставится на предплечье. Рекомендуется проводить пробы в одно и то же время года согласно графику работы бригады.

Запрещается постановка пробы на дому! Нельзя проводить туберкулинодиагностику в детских коллективах в момент карантина по инфекционным заболеваниям. После снятия противопоказаний реакция Манту с 2ТЕ ставится через 1 месяц после исчезновения симптомов или сразу после снятия карантина. Детям из социально-дезадаптированных семей, многодетных семей, семей мигрантов и беженцев пробу Манту с 2ТЕ следует ставить, начиная с 6-месячного возраста. Интервал между любой профилактической прививкой и пробой Манту с 2ТЕ —не менее четырёх недель или 2 недели после пробы Шика и Y-глобулина. Детям, не привитым в период новорожденности по медицинским противопоказаниям, проба Манту с 2ТЕ ставится независимо от эпидемиологической ситуации данного района 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста. Детям и подросткам из очагов туберкулёзной инфекции, не заражённых туберкулёзом, проба Манту с 2ТЕ проводится 2 раза в год с интервалом в 6 месяцев.

Проба Манту с 2ТЕ производится до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.), так как они могут влиять на чувствительность к туберкулину, а после профилактических прививок туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки. Также следует учитывать, что перенесённые заболевания могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи ребёнка к туберкулину. Это затрудняет оценку реакции и может привести к неправильной постановке диагноза «виража» или «гиперергии». Здоровым, давно инфицированным туберкулёзом, а также детям и подросткам с поствакцинальной аллергией другие профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки её результатов. В случае установления «виража» туберкулиновой реакции без функциональных и локальных проявлений туберкулёза другие прививки должны проводиться не ранее, чем через 6 месяцев после его выявления.

В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приёмниках-распределителях и в других учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, пробу Манту с 2ТЕ проводят при поступлении ребёнка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2 лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику. Детям и подросткам из социальных групп риска, имеющим медицинскую документацию, при оформлении в детские и подростковые коллективы, туберкулиновую пробу Манту с 2ТЕ проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном наблюдении. Результаты пробы Манту с 2ТЕ у детей и подростков, посещающих детские учреждения, фиксируются в учетной форме №063/у и в медицинской карте ребёнка №026/у, у неорганизованных детей — в учётной форме №063/у и в истории развития ребёнка ф.112/у. При поступлении ребенка в детский сад, ясли, комбинаты, школы, стационар, санаторий заносят данные о предыдущих реакциях Манту с 2ТЕ. При этом отмечается: а) предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности; б) дата проведения туберкулиновой пробы; в) использование правой или левой руки; г) результат пробы Манту с 2ТЕ фиксируется обязательно в виде размера инфильтрата в миллиметрах. При поступлении ребёнка в стационар, санаторий или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребёнка (ф.№112/у или ф. №026/у) или в выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих туберкулиновых пробах. Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (ф. №063/у) передают в подростковые кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений при достижении ребёнком 15-летнего возраста, а также по месту учёбы подростка в средние специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), в ВУЗ.

При массовом обследовании детей на туберкулёз учитывают следующие противопоказания для постановки пробы Манту с 2ТЕ: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, включая 2 месяца реконвалесценции, аллергические состояния, бронхиальная астма, идиосинкразия, эпилепсия. Все эти противопоказания носят относительный характер и при подозрении на туберкулёз, при неблагополучном эпидемиологическом окружении туберкулинодиагностика проводится, несмотря на противопоказания.

Препарат туберкулина для пробы Манту.

Для постановки проб используют готовые к употреблению растворы туберкулина ППД-Л (purified protein derivative).

ППД-Л — очищенный путём ультрафильтрации, осаждённый трихлоруксусной кислотой, омытый спиртом и эфиром и высушенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры микробактерий туберкулёза человеческого типа. Туберкулин по своему биохимическому составу является сложным соединением, включающим в себя белки (туберкулинопротеины А, В, С), полисахариды, липидные фракции и нуклеиновую кислоту. В биологическом отношении наиболее активной частью являются протеины, а липиды выполняют для них роль защитной субстанции. С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизировать организм, вызывать в нём выработку специфических антител, но вызывает ответную аллергическую реакцию в предварительно сенсибилизированном организме.

Туберкулин выпускается в ампулах по 3 мл (30 доз) и во флаконах по 5 мл (50 доз) в стандартном разведении (в 0,85% растворе натрия хлорида), активностью 2ТЕ в 0,1 мл в виде бесцветной прозрачной жидкости со стабилизатором 0,005% твином-80 и фенолом в качестве консерванта. Твин представляет собой поверхностно-активное вещество (детергент), предотвращающее адсорбцию туберкулина стеклом и обеспечивающее стабилизацию биологической активности препарата.

Стерильность достигается наличием в растворе 0,01% хинозола. Препарат сохраняет свои свойства 12 месяцев при хранении в темноте, закрытом и сухом месте при температуре от +2 до +8 С°. Один литр туберкулина содержит 10 000 доз, что обеспечивает обследование 5 000 человек.

Наряду с описанным туберкулином, существует сухой очищенный туберкулин порошок белого цвета с растворителем в виде физиологического раствора. Выпускается в ампулах, в которых содержится 50 000 ТЕ. Срок годности — 5 лет.

Для выявления в РНГА специфических антител к антигенам выпускается диагностикум эритроцитарный туберкулёзный антигенный сухой — порошок красно-коричневого цвета. Этот иммунологический тест используется для определения активности процесса и эффективности лечения.

Рекомендации по использованию инструментария и технике проведения пробы Манту.

При постановке пробы на Манту с 2ТЕ необходимо использовать одноразовые однограммовые шприцы. Для каждого обследуемого должен быть отдельный шприц и игла. Забор туберкулина из ампулы: ампулу с препаратом тщательно обтирают марлей, смоченной 70° этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Извлечение туберкулина из ампул производят шприцем, которым осуществляют пробу Манту. Набирают 0,2 (т.е. две дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 в стерильный ватный тампон. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2-х часов. Пробу Манту производят пациентам обязательно в положении сидя, т.к. у эмоциональных лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока. Проба Манту с 2ТЕ проводится на внутренней поверхности средней трети предплечья после обработки кожи 70° этиловым спиртом строго внутрикожно, вводится 0,1 мл раствора туберкулина (одна доза). При этом в коже образуется маленький плотный инфильтрат белого цвета до 7-9 мм. Оставшееся в шприце количество туберкулина выливается. Пробу Манту производится по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Результаты пробы оценивают врачи или обученная медсестра, проводившая эту пробу.

Рекомендации по оценке результатов пробы Манту с 2ТЕ.

Результаты пробы Манту с 2ТЕ оценивают через 72 часа путём измерения инфильтрата в миллиметрах. Прозрачной бесцветной миллиметровой пластмассовой линейкой измеряют поперечный к длиннику руки диаметр инфильтрата. Гиперемию измеряют только при отсутствии инфильтрата. Специфическая инфильтрация при введении туберкулина — это инфильтрат (папула), неспецифическая реакция — это гиперемия, отёчность, исчезающая обычно через 48 часов.

Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, или гиперемии, или при наличии укол очной реакции (0-1 мм); сомнительной — при папуле 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной — при наличии папулы диаметром 5 мм и более. При этом различают слабоположительную (папула 5-9 мм), средне-интенсивную (папула 10-14 мм) и выраженную (папула 15-16 мм) реакцию.

Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с размером папулы 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также реакции с везикулами, некрозом, лимфангоитом, независимо от размера инфильтрата.

Однако необходимо помнить, что на интенсивность положительных реакций влияет ряд факторов: соматическая патология, аллергическая настроенность, фаза овариального цикла, индивидуальная чувствительность кожи, экологические факторы, нарушения в методике постановки пробы, неправильное хранение и транспортировка туберкулина.

Кроме местной реакции, при введении туберкулина, могут отмечаться общие и очаговые реакции.

Общие реакции чаще наблюдаются при введении больших, чем 2ТЕ, концентраций туберкулина и проявляются ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, повышением температуры тела, могут сопровождаться изменениями показателей гемограммы, протеинограммы и другими.

Педиатрам необходимо обеспечить своевременное обследование (сроком 6 дней) детей, подлежащих консультации фтизиатра, в детской поликлинике с использованием рентгенотомографических, клинических исследований. Дети и подростки, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения о вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, результатах туберкулиновых проб по годам, контакте больным с туберкулёзом, флюорографическом обследовании окружения ребенка, перенесённых, хронических и аллергических заболеваниях, предыдущих обследованиях у фтизиатра, данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи), заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Таблица 1. Рекомендации по подбору контингента детей и подростков, подлежащего направлению к фтизиопедиатру после массовой туберкулинодиагностики
Независимо от возраста В течение после 2-3-лет наблюдения после вакцинации БЦЖ и ревакцинации
  1. С гиперергическими реакциями на туберкулин (папула 17 мм и более, с везикуло-некротическими реакциями) независимо от срока после БЦЖ
  2. Впервые положительная реакция Манту 2ТЕ (папула 5 мм и более)
  3. Выраженная положительная чувствительность к туберкулину (папула 15-16 мм)
  4. В случае увеличения размера предыдущей сомнительной или положительной реакции на 6 мм и более
При наличии инфильтрата 12 мм и более

При клинических явлениях, подозрительных в отношении туберкулёза, направление к фтизиатру производится независимо от возраста, интенсивности и динамики туберкулиновой чувствительности.

Рекомендации по оценке результатов пробы Манту с 2ТЕ для дифференциальной диагностики

С целью клинической диагностики туберкулёза в стационарных и амбулаторных условиях используют также пробу Манту с 2ТЕ. Туберкулёз часто протекает под маской ОРВИ, бронхита, пневмонии, бронхиальной астмы, миокардита с узловатой эритемой, гепатита, интоксикации с упорным субфебрилитетом или частыми конъюктивитами и фликтенами.

При дифференциальной диагностике туберкулёза и неспецифического заболевания следует исключить технические погрешности в постановке и чтении пробы, при сомнении в качестве пробы необходимо повторить её. Большее диагностическое значение имеет отрицательная туберкулиновая проба, которая в большинстве случаев при хорошей сопротивляемости организма позволяет отказаться от диагноза туберкулёза. Следует также помнить, что реакция на туберкулин может быть сниженной или даже отрицательной (отрицательная анергия) при очень тяжёлых формах туберкулёза (казеозная пневмония, милиарный туберкулёз, туберкулёзный менингит, в премортальном состоянии). Иногда реакция на туберкулин снижается или даже временно угасает после тяжёлых детских инфекций, вызывающих анергию, и при упадке питания (кахексии). В остальных случаях при стойко отрицательных туберкулиновых пробах следует думать о неспецифических процессах.

Дифференциально-диагностическое значение положительной пробы Манту с 2ТЕ ограничено в связи с тем, что положительная реакция Манту с 2ТЕ может быть как у больного туберкулёзом, так и у переболевшего активным туберкулёзом даже много лет тому назад; у инфицированных здоровых людей и вакцинированных БЦЖ до 3-5 лет тому назад. Большее дифференциально-диагностическое значение имеет впервые положительная реакция Манту с 2ТЕ, выявленная после отрицательных проб в процессе динамического наблюдения (вираж), которая при наличии изменений в лёгких в сочетании с симптомами интоксикации всегда должна настораживать в отношении первичного локального туберкулёза.

Гиперергическую реакцию на туберкулин следует расценивать как сигнал для обследования на туберкулёз. При обследовании лиц с такими реакциями можно обнаружить: 1) контакт с больными туберкулёзом; 2) локальный туберкулёз; 3) остаточное изменение после перенесённого туберкулёза. В части случаев усилению туберкулиновых реакций с появлением гиперергии у давно инфицированных лиц способствуют неспецифические заболевания (хронические очаги инфекции, аллергозы, вызывающие парааллергию к туберкулину). Необходимо выявлять и лечить такие заболевания, Это может привести к снижению реакции до нормергических. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту 2ТЕ рекомендуется ставить на фоне приёма десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после неё). Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне, либо её дальнейшее нарастание, несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения за ребёнком (приложение 2).

Диагностические мероприятия при постановке ребёнка на учёт в диспансерную группу включают: туберкулинодиагностику (проба Манту с 2ТЕ, накожная градуированная проба), рентгено-томографическое обследование, общие клинические анализы крови и мочи.

Глава III. Первичное туберкулёзное инфицирование у детей и подростков

С момента заражения человека или животного туберкулёзными микробактериями до проявления заболевания туберкулёзом проходит скрытый (инкубационный) период, который может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Появление впервые положительной туберкулиновой пробы свидетельствует об окончании инкубационного периода, поэтому он обычно называется предаллергичесиким. Длительность предаллергического периода изучена на подопытных животных в условиях эксперимента: она равна в среднем от 4 до 10 недель. В обычных же условиях естественного заражения туберкулёзом человека определить предаллергический период, как правило, не представляется возможным. Лишь у самых маленьких детей, попадающих в условия туберкулёзного контакта после выписки из роддома, можно с большей долей вероятности проследить инкубационный период туберкулёзной инфекции.

Но и в этих случаях с уверенностью можно говорить лишь о времени контакта, но не о времени заражения. Примерно можно считать, что у детей длительность предаллергического периода составляет от 1 до 12 месяцев, чаще — 6-8 недель. У старших детей инкубационный период длиннее, у младших — короче.

При попадании микобактерий туберкулёза в организм, независимо от входных ворот инфекции и путей проникновения, происходит рассеивание инфекции с током крови по всему организму. В эксперименте в первые же сутки МБТ можно выделить из органов забитых животных. Между защитными силами организма и внедрившейся инфекцией происходит борьба, количество бактерий постепенно увеличивается, достигая обычно максимума к четвёртому дню. Начиная с седьмого дня в силу естественной сопротивляемости организма к инфекции в органах начинаются процессы самоочищения (к четвёртому дню МБТ выделяются всеми секреторными и экскреторными органами с мочой, слюной и т.д.). К 20-21 дню органы очищаются от инфекции. МБТ сохраняются лишь в костном мозге, там они находят условия для своего существования, размножаются, накапливаются, и на 4-6-8-й неделе наступает новая волна рассеивания инфекции из костного мозга. Чем массивнее и вирулентнее инфекция, тем короче период до появления второй волны рассеивания, и наоборот.

Повторное попадание МБТ в кровеносное русло во время второй волны рассеивания действует как разрешающий фактор в сенсибилизированном организме и вызывает иммуноаллергическую перестройку. При постановке в это время туберкулиновой пробы удается обнаружить её вираж, то есть переход из отрицательной в положительную.

Судьба второй волны рассеивания обычно тоже благоприятна: организм чаще всего справляется с инфекцией, и о заражении в таком случае судят лишь по положительной туберкулиновой пробе, заболевание туберкулёзом не развивается. При наличии в организме мест с пониженной сопротивляемостью в результате предшествующих воспалительных процессов, травм и так далее микробактерии туберкулёза задерживаются в этих местах. Зачастую таким местом являются входные ворота инфекции. При аэрогенном пути распространения это миндалины, лёгочная ткань, лимфоузлы средостения, где формируется локальный туберкулёзный процесс.

Таким образом, предаллергический период заканчивается появлением виража туберкулиновой пробы, после чего начинается аллергический период.

Аллергический период характеризует дальнейшую борьбу организма с туберкулёзной инфекцией. В этот период продолжается формирование аллергической перестройки и начинается выработка иммунитета. Аллергический период в зависимости от вирулентности и массивности инфекции и, главным образом, от сопротивляемости организма может протекать по трём типам.

1 тип. У здоровых неослабленных детей аллергический период имеет бессимптомное течение. Внедрение туберкулёзной инфекции заканчивается аллергической перестройкой, организм нейтрализует инфекцию, заболевание не развивается.

2 тип. В ряде случаев в аллергическом периоде у детей появляются жалобы и достаточно чётко выраженные функциональные изменения, формируется ряд выраженных функциональных расстройств: субфебрильная температура, увеличение периферических лимфоузлов (микрополиадения), утомляемость и так далее — развивается туберкулёзная интоксикация (локальные изменения обычными методами исследования не выявляются).

3 тип. Очень редко аллергический период совпадает с появлением локальных изменений. Наблюдается чаще у маленьких ослабленных детей, живущих в условиях тяжелого туберкулёзного контакта. Продолжительность аллергического периода — 12 месяцев.

Первичное туберкулёзное инфицирование ПТИ (вираж) — переход ранее отрицательной пробы (0-1 мм) в положительную (5 мм и более) у лиц с отсутствием поствакцинальной аллергии по пробе Манту с 2ТЕ.

При наличии поствакцинальной аллергии к БЦЖ ПТИ диагностируется по нарастанию чувствительности к туберкулину на 6 мм и более или при меньшей степени нарастания реакции, но при формировании папулы 12 мм и более, характерной для инфекционной аллергии у недавно вакцинированных БЦЖ детей. О первичном инфицировании можно говорить на основании сравнения не менее двух проб. По одной положительной пробе нельзя говорить о первичном инфицировании, так как понятие «первичное инфицирование» включает в себя недавнее заражение (до 1 года). Если время появления положительной туберкулиновой пробы неизвестно или первичное заражение произошло более 1 года тому назад, следует говорить о туберкулёзном инфицировании, опуская термин «первичное».

Ранний период первичного инфицирования выделяется из общего понятия «инфицированность», потому что является наиболее опасным для ребёнка. Именно в этот период решается вопрос, справятся ли защитные силы организма с внедрившейся инфекцией или инфекция окажется сильнее, у ребёнка разовьётся локальный процесс. В дальнейшем, если на данном этапе (в течение 1 года после заражения) не наступает заболевание туберкулёзом, между защитными силами организма и туберкулёзной инфекцией вырабатываются определённые взаимоотношения, проявляющиеся положительной туберкулиновой пробой — состояние инфицированности. В более поздние сроки заболевание туберкулёзом развивается значительно реже, обычно лишь при резком срыве сопротивляемости (массивная экзогенная и инфекция, ослабление защитных сил организма в результате тяжёлых интеркуррентных заболеваний).

Таким образом, период первичного инфицирования является наиболее угрожающим для ребёнка. В этом периоде возможность развития локального туберкулёза наибольшая. В связи с этим проводится большая профилактическая работа по выявлению первичного заражения у детей и подростков и предупреждению у них заболевания локальными формами туберкулёза. Выявление первичного инфицирования у детей и подростков проводится по внутрикожной пробе Манту с 2ТЕ (разведение туберкулина 1:5000). При качественной туберкулинодиагностике и БЦЖ первичное инфицирование выявляется у 0,3-1,5% детей, гиперергическая реакция у 0,1-0,5%, причём у детей раннего возраста — 0,05-0,3% и 0,05-0,25% соответственно. Отрицательно реагирующих 30-45%, из них 50-60% детей раннего и дошкольного возраста и 40-30% школьников.

Туберкулиновые пробы ставят в детских учреждениях или в детских поликлиниках. После чтения реакции педиатр детского учреждения выбирает детей, нуждающихся в обследовании и направлении к фтизиатру. Обследование включают в себя общие анализы крови и мочи, обзорную рентгенограмму органов грудной клетки и томограммы корней лёгких, флюорографию членов семьи в 6-дневный срок и, при патологии в моче, — двухкратно посев на МБТ. Обследование у этих детей должно быть проведено не позже 6 дней с момента выявления указанной пробы. По окончанию обследования на туберкулёз ребёнок направляется к фтизиатру с рентгено- и томограммами и подробной выпиской (данные о вакцинации, ревакцинации БЦЖ, величине рубца или его отсутствии, сведения о всех предыдущих туберкулиновых пробах, данные о перенесённых заболеваниях и проводимой терапии). Фтизиатр решает вопрос о диагнозе и наблюдении.

Диагноз первичного туберкулёзного инфицирования ставится в следующих случаях:

  • при переходе пробы Манту с 2ТЕ из отрицательной в положительную (папула 5 мм и более);
  • при увеличении размера реакции с образованием папулы 12 мм и более (в течение первых 2-3 лет после вакцинации БЦЖ), что характерно для инфекционной аллергии.

Таким образом, если у ребёнка отмечаются только изменение чувствительности к туберкулину (вираж пробы), а клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование не обнаруживают каких-либо признаков активного туберкулёзного процесса в лёгких, почках, внутригрудных лимфоузлах, ставится диагноз: первичное туберкулёзное инфицирование. При его установлении наблюдение ведётся по VI А группе диспансерного учёта в течение года, с учётом медико-социальных факторов риска из очагов смерти — в течение 2 лет. На каждого ребёнка в детском отделении тубдиспансера заводится амбулаторная карта, в которой фиксируются все данные о динамике наблюдения и лечения ребёнка. При первичном туберкулёзном инфицировании назначают превентивной терапии в течение трёх месяцев изониазидом и пиразинамидом. Доза изониазида — 8-10 мг/кг массы тела ребёнка, но не более 0,5 в сутки, подросткам — 0,6 г; при противопоказаниях к изониазиду — фтивазид — 20-30 мг/кг массы тела, не более 0,9 в сутки, приразинамид — 25 мг/кг, но не более 1,5 г в сутки. В отдельных случаях, при отсутствии медико-социальных факторов риска, лечение проводится одним препаратом — изониазидом. Превентивное лечение проводят в организованном порядке в детских учреждениях, для неорганизованных детей препарат выдают на руки на 7 дней, причём с матерью проводят разъяснительную беседу о цели превентивной терапии, о важности систематической даче ребёнку препарата на протяжении всего периода лечения. Явку матери за препаратом или посещение ребёнка медсестрой используют для контроля за регулярностью приёма лекарства и его переносимостью. Рекомендуется проводить лечение в условиях санаторных детских яслей, санаториях. Посещение фтизиопедиатра во время превентивного лечения — 3 раза в месяц, затем — 2 раза в год.

Дети и подростки, ранее инфицированные туберкулёзом, с гиперергической реакцией на туберкулин наблюдаются по VI Б группе учёта — 1 год, с учётом медико-социальных факторов риска, а также из очагов смерти — 2 года. Им проводится 3 месячный курс превентивной терапии.

Дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью (увеличение папулы на 6 мм и более) наблюдаются по VI В группе учёта в течение года. Назначается курс превентивного лечения в течении 3 месяцев.

В случае виража, гиперергии или усиливающейся на 6 мм и более туберкулиновой чувствительности другие профилактические прививки проводятся через 6 месяцев после их выявления.

Глава IV. Флюорография

Флюорография (ФГ) — способ рентгенологического исследования, при котором рентгеновское изображение фотографируется с флюоресцирующего экрана на фотоплёнку. Главным достоинством ФГ являются экономичность и высокая пропускная способность. ФГ экономичнее рентгенографии в 70 раз, пропускная способность флюорографического кабинета в 10 раз больше таковой рентгеновского кабинета.

Основной целью ФГ является проведение профилактических обследований населения для раннего выявления туберкулёза и других лёгочных заболеваний.

Помимо туберкулёза, при массовых обследованиях всё чаще выявляются опухоли лёгких (злокачественные и доброкачественные), пневмонии, пылевые фиброзы, хронические неспецифические заболевания лёгких (ХНЗЛ), заболевания сердца и крупных сосудов, костного скелета грудной клетки, диафрагмы. ФГ на сегодняшний день остаётся единственным доступным методом диагностики периферического рака лёгкого в доклинической стадии. Современная эпидемиологическая обстановка по туберкулёзу, возросшая распространённость рака и ХНЗЛ позволяют считать флюорографию эффективным методом профилактического обследования здорового населения.

Флюорографические осмотры всего населения проводятся 1 раз в год, начиная с 15-летнего возраста.

Принцип прохождения флюорографии — территориальный (по месту прописки и жительства). Составление плана массовых ФГ-обследований осуществляется в городах областного подчинения главными врачами территориальных поликлиник, медсанчасти, заведующими рентгенологическими отделениями этих учреждений, главными врачами городских противотуберкулёзных диспансеров и городских органов санэпиднадзора. В сельских районах план составляется заместителем главного врача района по оргметодработе совместно с зав. рентгенологическим отделением ЦРБ, главным врачом районной СЭС и главным врачом районного противотуберкулёзного диспансера.

Численность проживающего населения уточняется участковыми медицинскими сёстрами на основании данных ЖЭКов и подворных обходов. На всё население с 15-летнего возраста заводится флюорографическая картотека, в которой регистрируется результат обследования. Не подлежат флюорографическому осмотру беременные и кормящие женщины, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС, нетранспортабельные лица. Для раннего выявления туберкулёза у них используется иммуноферментный анализ (ИФА) — обнаружение в крови противотуберкулёзных антител; у нетранспортабельных кашляющих пациентов исследуется мокрота на возбудитель туберкулёза.

При организации массовых осмотров населения важно выделение групп риска заболевания туберкулёзом и раком лёгких. Эти лица должны быть приглашены на флюорографию в первую очередь. К числу постоянных факторов риска заболевания туберкулёзом относятся хронические болезни у человека: сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ХНЗЛ, хронический алкоголизм и наркомания, пылевые заболевания лёгких, а также длительное лечение большими дозами кортикостероидных гормонов. Кроме того, высокий риск заболевания туберкулёзом имеют инфицированные туберкулёзом лица; люди с остаточными посттуберкулёзными изменениями в лёгких; лица, контактирующие с больными туберкулёзом людьми и животными; лица, длительно (более двух лет) не обследовавшиеся рентгенологически; мигранты; социально-неблагополучные (прибывшие из мест лишения свободы).

В результате изучения флюорографической плёнки у 2-5% людей обнаруживаются отклонения от нормы. Пациенты с выявленными клинически значимыми изменениями вызываются на дообследование в поликлинику (ЦРБ), где им проводят клинико-рентгенолабораторное дообследование и, при необходимости уточнения диагноза, направляют в специализированное учреждение (противотуберкулёзный, онкологический диспансер и другие). Установлен жёсткий срок дообследования в поликлиниках (ЦРБ): 10-14 дней. В течение этого времени необходимо добиться 100% явки пациентов на дообследование общей участковой сетью.

В заключение необходимо отметить, что единственной группой здоровых людей, подлежащих профилактическому флюорографическому обследованию два раза в год, являются контактные с больными туберкулёзом людьми и животными. Это IV группа диспансерного наблюдения у врача-фтизиатра. Соблюдение кратности обследования контактных возлагается на участкового (районного) фтизиатра.

Глава V. Иммуноферментный анализ

Иммуноферментный анализ (ИФА) — это метод серологической диагностики, основанный на определении противотуберкулёзных антител в биологических жидкостях (сыворотка крови, капиллярная кровь, спинномозговая и плевральные жидкости). Уровень противотуберкулёзных антител в диагностическом материале зависит от активности и распространённости туберкулёзного процесса, от генетически детерминированной способности к синтезу антител у обследуемых лиц, реакции на перекрёстные антигены других микробов (Литвинов В. И. и другие, 1988).

Возможности применения.

Метод может быть использован:

  • для первичного тест-отбора лиц, подлежащих дообследованию при массовых обследованиях населения на туберкулёз;
  • для раннего выявления туберкулёза внелёгочной локализации (туберкулёз мочеполовой и костной системы);
  • для дифференциальной диагностики туберкулёза и неспецифических заболеваний органов дыхания;
  • для контроля за эффективностью проводимого лечения;
  • для выявления реактивации туберкулёза.

Характеристика метода.

Метод основан на взаимодействии антител в изучаемом объекте с антигеном, сорбированном на твёрдой фазе (полистироловых планшетах). Оценка реакции проводится с помощью меченых антител против иммуноглобулинов того вида (животных или человека), от которого получен исследуемый образец. Количественный учёт реакции ведётся на специальной фотометрической аппаратуре. Метод иммуноферментного анализа отличается относительной простотой, экспрессностью, воспроизводимостью результатов и безопасностью работы. Использование данного метода позволяет обнаружить противотуберкулёзные антитела у 65-90% больных туберкулёзом лёгких и внелёгочной локализаций (костной системы, мочеполовой и др.) при 5-14% положительных реакций у здоровых лиц и больны неспецифическими заболеваниями лёгких. Показатель выявления туберкулёза с помощью серологического скрининга (ИФА) составляет 0,42 на 1000 обследованных.

Организация обследования населения методом иммуноферментного анализа.

Наиболее целесообразным является применение метода серологического скрининга для обследования групп риска, используя готовую базу и кадры лабораторий по обследованию на ВИЧ-инфекцию. Результаты серологического обследования методом иммуноферментного анализа должны фиксироваться в амбулаторных картах, контрольных картах диспансерного учёта. В случае получения положительного результата, реакция ИФА проводится повторно. При подтверждении положительного результата ИФА на туберкулёз информация о данных лицах передаётся заведующим поликлиниками по месту жительства пациентов. Заведующие поликлиниками обязаны обеспечить флюорографическое дообследование всех серопозитивных лиц, исключая беременных женщин. Обследование беременных рентгенологическим методом должно проводиться только по клиническим показаниям после консультации фтизиатра. При отсутствии клинических признаков лёгочного заболевания у беременных флюорографическое обследование должно проводиться сразу после родов.

Контингенты, рекомендуемые к обследованию данным методом:

  1. Беременные женщины в послеродовом периоде.
  2. Венерические больные.
  3. Больные, страдающие хроническим алкоголизмом.
  4. Наркоманы и гомосексуалисты.
  5. Лица из мест лишения свободы.
  6. Пациенты, состоящие на учёте в поликлиниках по следующим категориям:
    • сахарный диабет;
    • ХНЗЛ;
    • хронические заболевания ЖКТ;
    • хронические заболевания мочеполовой сферы;
    • женщины, страдающие бесплодием;
    • нетранспортабельные больные.
  7. Лица III группы диспансерного учёта в случае подозрения на реактивацию туберкулёзного процесса.

Иммунохроматографический тест для диагностики туберкулёза.

Метод представляет собой быстрый качественный скрининговый тест, направленный на выявление антител у человека к микобактериям туберкулёза в сыворотке крови, плазме и цельной крови. Данный метод характеризуется уникальным сочетанием коньюгата иммуноглобулинов человека с красителем и белками штамма БЦЖ для специфического oбнаружения антикоховских антител.

Результат реакции учитывается визуально в течение 10-15 минут. Чувствительность иммунохроматографического теста на туберкулёз в сыворотке крови составила 72%, специфичность — 77,5%. Обнаружена высокая степень корреляции испытуемого теста с методом иммуноферментного анализа. Метод рекомендован для практического использования в скрининг-диагностики туберкулёза при массовых обследованиях в группах риска заболевания туберкулёзом.

Литература

  1. Приказ №109 от 21.03.2003 г. МЗ РФ М. 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».
  2. Литвинов В.И., Гильбурд Б.Ш., Черноусова Л.Н., Дононович О.Л., Куликовская Н.В. Радиоиммунологическое и иммуноферментное определение противотуберкулёзных антител Пробл. туб. — 1988 — Ю-С. 71-73.
  3. Приказ №229 от 27.06.2001 г. «О национальном календаре профилактических прививок».
  4. Приказ №712 от 17.09.2001 г. «О национальном календаре профилактических прививок».
  5. Современные подходы к вопросам вакцинопрофилактики и раннего выявления туберкулёзной инфекции у детей. — МЗ РФ от 14.04.98 г., №1100/769-98-173.